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암 보험금 왜 이것뿐? '조직검사 결과 보고일'이 진단 시점
러브쿡 방문하시면 가장먼저 왼쪽(←) "아침편지(출석부)" 읽고 댓글 달아주세요. 자격증 준비는 자기 자신과의 싸움입니다. 누구나 시험날이 다가올수록 불안한 마음들이 밀려와 자신감을 잃게 만들어요. 꾸준히 참여하시어 강인한 정신력을 키우셔야 합니다. 다 잘해놓고 막판에 자신감을 잃어 낙방하는 분들이 많아요.

실기시험보시면 "꼭" 실기시험후기 남겨주세요. 단 몇일만 지나도 시험본 내용들이 가물가물하오니 되도록 시험보시고 바로 남겨주시는게 좋습니다. 실기시험후기는 낙방했을때 원인 파악하는데 중요한 자료에요. 국가공인자격증이다보니 합격했을거라 생각했다가 경쟁에 밀려 낙방하는 분들도 많습니다.
양승열(목포) 님의 글입니다.
2017-11-02 13:39:44, 조회 : 954, 추천 : 23

(서울=뉴스1) 김영신 기자 = # 직장인 박모씨(50)는 위내시경 검진에서 종양을 발견해 잘라냈다. 진단 결과는 암의 일종인 상피내암. 암 보험에 가입했던 박씨는 보험금을 신청했으나 보험사는 박씨의 병은 보험약관이 보장하는 암이 아니라며 일반 암 진단비의 20%만 줬다.

박씨처럼 암 보험에 가입하면 암 발병 시 보험금을 받을 것으로 생각하는 사람들이 많다. 그러나 약관과 암 진단 시점 등에 따라 보험금은 달라진다. 금융감독원은 2일 암 보험금 분쟁이 많은 사례를 중심으로 꼭 알아둘 정보를 소개했다.

무엇보다 암 보험금(진단비)을 받기 위해서는 보험약관이 정한 방법에 따라 진단 확정을 받아야 한다. 암 보험 약관은 암 진단 확정을 해부병리나 임상병리 전문의 자격증 소유자가 내려야 하고, 진단은 조직·혈액 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다. 암이라 해도 약관상 보장하는 암 코드가 아니라면 보험금이 적거나 없을 수 있다.

암 환자가 갑자기 사망해 병리 진단을 할 수 없을 때는 임상학적 진단을 증거로 인정한다. 이런 경우에는 환자가 암 진단·치료를 받고 있었다는 사실을 증명할 문서가 필요하다.

일반적으로 보험은 첫 보험료를 낸 날부터 보장을 시작하지만, 암 보험은 계약일을 포함해 90일이 지난 91일째부터 보장을 시작한다. 보험 가입 전에 이미 암이 있었거나 암이 의심되는 사람이 보험금을 목적으로 가입하는 것을 막는 장치다. 암 보장 개시일 전에 암으로 진단 확정을 받았다면 계약 자체가 무효이거나 보험금을 받을 수 없다는 얘기다.

암 보장 개시일은 지났지만 계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단을 확정했다면 전액은 아닌 보통 50%를 진단비로 지급한다. 이 비율은 상품마다 다를 수 있다.

또한, 보험에서는 암 진단 시점을 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 '조직검사 결과 보고일'로 인정한다. 조직검사 결과 보고일이 보험금 지급 여부와 지급액을 결정하는 핵심 기준이다.

암 환자가 병원에 입원했다고 무조건 암 입원비를 주는 것도 아니다. 약관에 따르면 계약자가 질병(암) 치료를 직접 목적으로 병원에 입원해 치료가 필요한 때에 입원비를 준다. 암 수술과 항암치료가 입원비 지급 대상이다.

그러나 입원을 하지 않고 통원으로 충분히 치료할 수 있거나, 암 치료 후 후유증·합병증을 치료하기 위해 입원하면 암 입원비를 보험사가 주지 않아도 된다는 판례가 많다. 보험사는 보험금 지급 여부를 결정하기 위해 별도의 조사·확인을 하고, 의학적 판단이 엇갈리면 재심사를 할 수 있다.

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금감원 금융꿀팁.."암 치료 목적 입원만 입원보험금 나와"



[이데일리 문승관 기자] 가정주부 김(46) 씨는 최근 유방암으로 대학병원에서 수술과 입원치료를 받았다. 이후 통원하며 항암치료와 방사선 치료를 병행해 받았으나 항암 부작용, 체력 저하, 수술부위 통증 등으로 다시 입원하게 됐다. 그러나 보험회사는 암의 치료를 ‘직접 목적’으로 입원한 것이 아니라는 이유로 암 입원비를 지급하지 않았다.

대부분 암 보험 가입자는 암 치료에 관련한 모든 비용을 보장받을 것으로 기대하지만 현실은 그렇지 않다. 보험약관상 ‘보험금 지급사유’에 해당하지 않은 경우가 많다.

금융감독원은 2일 암 진단비, 암 입원비 등 암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보를 소개했다.

우선 암 진단비는 보험 약관상 ‘암’으로 진단을 받았을 때만 보험금을 받을 수 있다. 중요한 것은 ‘보험약관에서 정한 방법’에 따른 암의 진단 확정이다. 암 진단비를 받으려면 해부병리 또는 임상병리 전문의 자격증을 가진 의사의 진단이 내려져야 한다. 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다.

따라서 병원에서 발급받은 진단서에 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있더라도 약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단을 받지 못한다면 암 진단비를 받을 수 없다는 의미다.

암의 진단시점에 따라 보험금액이 달라질 수도 있다. 암보험은 계약일로부터 90일이 지난 다음 날부터 보장을 받는다. 암 보장 개시일이 지났더라도 1~2년 내에 암 진단을 받았을 때에는 애초 보장하는 암 진단비의 절반만 받을 수 있다. 유방암은 90일 이내 진단받았더라도 10%를 진단비로 지급하기도 한다.

병원에 입원했다고 해서 무조건 암 입원비를 받을 수 있는 것은 아니다. 이 경우에도 보험약관에 따라 결정한다. 집 등에서 치료가 곤란해 병원에 입원해야 할 때만 입원비를 지급하도록 약관에서 정하고 있다. 따라서 입원 치료를 받은 사실이 있더라도 가입자가 통원 치료를 할 수 있는 상태라면 입원비 지급을 거절당한다.

또 암 수술·항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원했을 때만 암 입원비를 받을 수 있다. 암 치료 이후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적으로 입원하면 입원비를 받지 못한다.

금감원 관계자는 “종양을 제거하는 수술, 방사선 치료, 항암 약물치료 등에 필요한 입원에만 입원비를 받을 수 있다”며 “그동안 보험회사의 의료자문에 대한 가입자의 불신이 계속됨에 따라 객관적이고 공정한 의료자문을 받을 수 있도록 다양한 개선방안을 추진하겠다”고 말했다.


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